DISTONÍAS AGUDAS

DISTONÍAS AGUDAS

Ramón Emilio Munera Escolano.(MIR de Familia)

Sebastián Fernández.(Neurólogo)

Salvador Porras.(Psiquiatra)

Hospital general de Elda-Alicante

1.      CONCEPTO

Puede definirse la distonía como un trastorno marcado por la existencia de contracciones musculares mantenidas que frecuentemente originan movimientos repetitivos y torsionantes o posturas anormales. El término distonía puede utilizarse para describir la discinesia o movimiento involuntario anormal específico (como un signo) o representar un síndrome plurietiológico  sinónimo de síndrome rigidoacinético.

La distonía consta de posturas mantenidas anómalas y de movimientos involuntarios. Las posturas anómalas se consideran el signo distintivo de la distonía, aunque habitualmente aparecen es estadios avanzados. Los movimientos involuntarios están presentes en prácticamente todos los pacientes distónicos y pueden constituir la única manifestación de la distonía en casos leves o moderados.

1.1   Afectación de músculos. Síndromes característicos.

Puede afectar a cualquier músculo estriado. Algunos músculos o grupos musculares están mucho más frecuentemente afectados, lo que da lugar a síndromes característicos:

Región craneal               -los orbiculares de los ojos

Región cervical              - esternocleidomastoideos

En los brazos              -los pronadores del antebrazo, extensores de la muñeca y dedos

En las piernas                   -flexores plantares e inversores del pie

Los músculos extraoculares no se suelen afectar salvo en las crisis oculogiras típicas de las reacciones distónicas agudas por neurolépticos o antieméticos y del parkinsonismo postencefalítico.

1.2   Características clínicas:

1.      Movimientos y posturas anómalas.

2.      Movimientos lentos o rápidos pero torsionantes y repetitivos.

3.      Empeoramiento o aparición con el movimiento voluntario: distonía de acción.

4.      Fenómeno de difusión u overflow. Con el paso del tiempo, actividades cada vez menos específicas son capaces de desencadenar los movimientos anómalos y al final, actos motores desarrollados con otras partes del cuerpo inducen movimientos distónicos en la parte afecta.

5.      Trucos sensitivos o sensory tricks que mejoran los movimientos distónicos.

6.      Evolución natural(distonía de acción – distonía de reposo – postura distónica).

1.3   Clasificación:

1-      Según la edad de comienzo

a)      infancia: de 0 a 12 años.

b)      adolescencia: de 12 a 20 años.

c)      Adulto: mayores de 20 años.

Cuanto más precoz es el inicio de la distonía, mayor es el riesgo de generalización del cuadro y esta es de mayor gravedad. La distonía generalizada afecta fundamentalmente a niños y adolescentes y en los adultos son más frecuentes las formas focales o segmentarias.

2-      Según el área corporal afectada

En 5 grandes grupos.

a)      Focal: está afectada una sola parte del cuerpo.

·                    Blefarospasmo: afectación de la musculatura palpebral y periocular.

·                    Distonía oromandibular: afectación de la musculatura perioral y mandibular.

·                    Distonía laríngea o disfonía distónica: afectación de la musculatura laríngea.

·                    Torticolis: afectación de la musculatura cervical.

·                    Espasmo del escribano: afectación de la musculatura del antebrazo y de la mano.

b)      Distonía segmentaria: afectación de dos o más regiones contiguas.

·        Craneal: musculatura craneal y cervical. Sd de Meige que asocia blefarospasmo y distonía oromandibular.

·        Axial: musculatura axial y truncal.

·        Braquial: musculatura de pierna y tronco.

·        Crural: musculatura de pierna y tronco.

c)      Distonía multifocal: afectación de dos o más regiones no contiguas.

d)      Distonía generalizada: combinación de distonía segmentaria crural y cualquier otra área corporal.

e)      Hemidistonía: afectación de un hemicuerpo.

Las distonías que comienzan afectando a un pie se generalizan con más frecuencia (esta es la forma habitual de inicio en niños). En casi todos los casos de hemidistonía son secundarios a alguna enfermedad cerebral focal u otra entidad patológica, que suele afectar a los ganglios basales contralaterales.

3-      Según la etiología

Es el aspecto más importante a la hora de tomar decisiones en la práctica diaria.

a)      Idiopática o primaria:

·        Hereditaria.

·        Esporádica.

b)      Secundaria a:

·        Enfermedades con un defecto metabólico conocido.

·        Enfermedades con defecto metabólico presumido pero no conocido.

·        Enfermedades degenerativas neuronales.

·        Enfermedades no degenerativas de SNC.

·        Psicógena.

c)      Trastornos que simulan una distonía.

2.      SUBGRUPOS ETIOLÓGICOS

2.1   Distonía idiopática.

La distonía idiopática, hereditaria o esporádica, puede ser generalizada o focal-segmentaria, dependiendo sobre todo de la edad de inicio. Un niño que comienza con una distonía de acción, sobre todo en un pie, tiene un 80% de probabilidades de que la distonía se generalice, mientras que las probabilidades bajan al 8% en el caso de un adulto. De ahí que pueda considerarse la distonía generalizada idiopática como una enfermedad de inicio en la infancia mientras que las distonías focales idiopáticas son cuadros clínicos típicos del adulto.

La distonía idiopática generalizado o de torsión idiopática, comienza como una distonía focal y de acción. El niño camina de modo anómalo con el pie invertido y los dedos flexionados aunque el pie es normal en reposo y puede realizar otras actividades. Gradualmente se van afectando otras partes del cuerpo y entre 5 y 10 años se alcanza el máximo de incapacidad con posturas distónicas fijas. Mas adelante se estabiliza o incluso puede mejorar. El 20% tienen remisiones espontaneas que duran más de 5 años, para volver a aparecer en la gran mayoría. Puede comenzar afectando a otras áreas corporales con probabilidades de generalización menores. No suele ser causa de muerte, pero cuando se afectan tronco y piernas, acabará confinado en una silla de ruedas, 50%. Otras incapacidades son ceguera funcional, lenguaje ininteligible, dificultades para la deglución y fracaso renal agudo por mioglobinuria 2ª a rabdomiolisis. Ausencia de rasgos psicopatológicos. Herencia con patrón AD con penetrancia reducida gen DYT1 en el Cx 9.

            Variantes:

-         Distonía paroxística. Ataques de movimientos o posturas distónicas de 15 a 30 m, 3-5 v/d, precipitados por estrés, fatiga, alcohol, luego vuelve a la total normalidad. Antecedentes familiares. Puede mejorar con Benzodiacepinas.

-         Distonía con respuesta a dopa. De inicio en infancia, más frecuente en niñas, con trastorno de la marcha por distonía de pie que con el tiempo se unen síntomas y signos parkinsonianos. Es el 5-10% de niños con distonía. Herencia AD. Empeoramiento de la sintomatología al atardecer. Dada la excelente respuesta a levodopa se aconseja realizar un ensayo terapéutico con levodopa durante 3 meses a todos los niños.

-         La distonía mioclónica con herencia autosómica dominante, en la que se combinan sacudidas mioclónicas (en grupos musculares no afectados por la distonía) y movimientos y posturas distónicas con una dramática respuesta al alcohol. No está muy bien definida.

-         Distonía idiopática benigna de la infancia. Movimientos distónicos intermitentes de un brazo y en ocasiones de una pierna. Desaparece espontáneamente a los 3 años de edad. No necesita intervención terapéutica.

La distonía idiopática de inicio en la edad adulta muy raramente empieza en piernas y muy raramente se generaliza. Es la distonía focal o segmentaria:

1.      Distonía craneal:

Afecta a los músculos inervados por el V, VII, IX y XII pares craneales. Diferentes combinaciones. Con cierta frecuencia se asocia una afectación de musculatura laríngea o incluso cervical (formas segmentarias, craneo-cervical). En la sexta década de la vida. Habitualmente es esporádico. Entre un 30 a un 50% presentan temblor postural, rasgos parkinsonianos, trastornos tiroideos y ANA elevados.

a)      Blefaroespasmo. Es el más común en la distonía craneal y la forma de inicio del Sd de Meige (con distonía oromandibular). Los síntomas iniciales son escozor en los ojos, fotofobia o excesivo parpadeo. En el 10% antecedentes de patología ocular. De forma inicial es unilateral y se hace bilateral. Las contracciones del orbicularis oculis pueden ser breves y clónicas o mantenidas y tónicas. Factores precipitantes como la luz, el estrés. Los trucos sensitivos con el tiempo son ineficaces. Frecuentemente diagnosticados de histeria. Tratamiento con inyecciones locales de toxina botulínica con mejoría en el 70% de pacientes.

b)      Distonía oromandibular. Raramente aislada y casi siempre unida al blefarospasmo. Afectación de la musculatura craneal inferior. En ocasiones se acompaña de ruidos nasales y guturales(dxdf con sd de Gilles de la Tourette). Puede ser muy invalidante.

c)      Distonía laríngea. Acompaña a la distonía oromandibular, torticolis o distonía farígea. Tipos de habla: la adductora, es la más frecuente, entrecortado, con altibajos.

d)      Distonía faringea.

Entre un 30 a un 50% de los pacientes con distonía craneal presentan un temblor postural asociado similar al temblor esencial. Un porcentaje menor tienen rasgos parkinsonianos añadidos. Además, la incidencia de trastornos tiroideos y títulos elevados de anticuerpos antinucleares es más elevada que en la población normal.

2.      Torticolis espasmódico:

Es la forma más frecuente de distonía focal de inicio en el adulto. Esternocleidomastoideo, trapecio y esplenio, con desviación del cuello hacia un lado y elevación de la barbilla y hombro. En la 4ª y 5ª décadas de la vida, más frecuente en mujeres. En el 60% de los casos el primer síntoma es un movimiento distónico del cuello. Curso lentamente progresivo durante 5 a 10 años. Remisiones espontáneas duraderas en el 20%. De causa desconocida.

3.      Distonía truncal y del pie.

 Raras. La del pie puede ser el inicio de la enfermedad de Parkinson, sobre todo en menores de 40 años.

4.      Espasmo del escribano:

Distonías ocupacionales. La edad de inicio entre los 20 y 50 años. Hay 2 variedades clínicas: Calambre simple (escritura) y el distónico (otras actividades). A la exploración se aprecia una excesiva pronación del antebrazo con una tendencia a la flexión de la muñeca y a la extensión del dedo índice cuando se comienza a escribir.

2.2   Distonías secundarias o sintomáticas.

Aproximadamente en un tercio de todos los pacientes con distonía puede demostrarse una causa. El diagnóstico de las distonías secundarias es importante por que algunas de las causas subyacentes son tratables, por las implicaciones pronósticas que conllevan en cuanto a historia natural y consejo genético bien diferente de las formas idiopáticas y porque su estudio puede contribuir al esclarecimiento de ciertos aspectos de las distonías idiopáticas.

En las distonías idiopáticas, la única anomalía neurológica es la presencia de movimientos y posturas distónicas sin que deban existir otros síntomas o signos que orienten hacia una afectación neurológica más difusa como demencia, crisis convulsivas, ataxia, amiotrofia, debilidad, espasticidad, alteraciones de los reflejos, anomalías en los movimientos oculares, retinopatía, etc. El parto y el periodo perinatal deben haber sido normales, el paciente no debe haber tomado fármacos capaces de inducir distonía, no tener antecedentes de enfermedades graves de SNC (encefalitis, encefalopatías por tóxicos, IQ cerebrales, TCE severo, etc.). Las técnicas de neuroimagen (TAC y RMN) sin anomalías.

 En casos de distonía pura sin antecedentes importantes y con neuroimagen normal, datos atípicos, como una evolución anormalmente rápida, generalización en adultos o distribución hemicorporal.

Datos clínicos de sospecha de distonía secundaria:

HISTORIA CLÍNICA	EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA	CARÁCTER DE LA DISTONÍA
Historia perinatal anormal. Retraso en el desarrollo.	Anomalías de fondo de ojo o movimientos oculomotores	Posturas distónicas desde el inicio del cuadro.
Enfermedad precipitante.	Pérdida de reflejos posturales.	Hemidistonía.
Convulsiones. Deterioro intelectual.	Signos piramidales, cerebelosos, sensitivos.	Afectación temprana del lenguaje en los niños. Progresión rápida, generalización (adultos).
Defectos de visión, de audición o sensoriales.	Hepatosplenomegalia.	Afectación de las piernas (adultos).

Distonías debidas a enfermedades con un defecto metabólico conocido:

1-     Enfermedad de Wilson.

2-     Gangliosidosis GM1 y GM2.

3-     Leucodistrofia metacromática.

4-     Enfermedad de Lesch-Nyhan.

5-     Acidemia glutárica.

6-     Acidemia metilmalónica.

7-     Homocistinuria.

8-     Déficit de triosafosfatoisomerasa.

Distonías debidas a enfermedad con un defecto metabólico presumido pero no conocido:

1-     Enfermedad de Hallevorden-Spatz.

2-     Calcificación de los ganglios basales.

3-     Necrosis bilateral de los ganglios basales.

4-     Ataxia telangiectásica.

5-     Lipidosis distónica.

6-     Neuroacantocitosis.

7-     Enfermedad de Hartnup.

8-     Ceroidolipofuscinosis.

9-     Enfermedad con inclusiones intranucleares neuronales.

Causa de necrosis bilateral de ganglios basales:

Enfermedad de Wilson.

Enfermedad de Leigh.

Citopatías mitocondriales.

Distonía con lucencias estriatales y neuropatía óptica.

Necrosis estriatal holotopística.

Anoxia, hipotensión prolongada, intoxicación por monóxido de carbono o cianuro.

Necrosis estriatal infantil (tras enfermedad febril).

Infecciones.

Síndrome hemolítico-urémico.

Enfermedad vascular.

Encefalopatía por picadura de avispa.

Intoxicación por metílico.

Acidemia orgánica.

Traumatismo craneal.

Distonía debida a enfermedades degenerativas neuronales de causa desconocida:

Enfermedad de Parkinson.

Parálisis supranuclear progresiva.

Enfermedad de Huntington.

Degeneraciones palidales.

Atrofia olivopontocerebelosa.

Enfermedad de Joseph-Machado.

Distonía debida a enfermedades no degenerativas que afectan al SNC:

Anoxia perinatal.

Kernicterus.

Infarto cerebral.

Malformación arteriovenosa.

Tumor.

Traumatismo craneal.

Encefalitis, SIDA.

Tóxicos (manganeso, monóxido de carbono, cianuro...).

Postquirúrgica (talamotomia).

Esclerosis múltiple (a menudo distonía paroxística).

Fármacos.

Distonía periférica postraumática.

Trastornos que simulan una distonía:

Existen numerosas entidades que pueden simular una distonía, principalmente un torticolis espasmódico.

a) Ortopédicas

·        Subluxación atlantoaxoidea y lesión ligamentosa.

·        Hernia discal cervical.

·        Enfermedad de Klippel-Feil.

·        Anomalías óseas adquiridas (infecciosa, neoplásica...).

b) Neurológicas

·        Tumor de fosa posterior, tumor espinal.

·        Siringomielia y malformación de Arnold-Chiari.

·        Crisis parciales.

·        Quiste del III ventrículo.

·        Estrabismo.

·        Apraxia. Oculomotora.

·        Hemianopsia.

·        Nistagmus congénito.

·        Spasmus nutans.

c) Psiquiátricas

·        Síndrome de Munchausen, histeria y simulación.

d) Miscelanea

·        Hernia hiatal en la infancia (Sandifer).

·        Lesiones musculares congénitas.

·        Postura anómala en el útero.

·        Factores locales (adenitis).

·        Torticolis paroxístico de la infancia.

·        Torticolis infecciosa aguda.

·        Enfermedad laberíntica.

Existen algunos datos clínicos y semiológicos atípicos de distonía que deben hacer pensar en estas entidades, destacando la presencia de dolor intenso, el inicio como postura distónica fija, el mantenimiento de la postura anómala durante el sueño, la ausencia de sensory tricks y la falta de movimientos distónicos.

3.      FISIPTOLOGÍA DE LA DISTONÍA

Neurofisiología:

El fenómeno característico de la distonía desde el punto de vista electromiográfico es la cocontracción de músculos agonistas y antagonistas. Esta cocontracción obedece a una deficiencia en el mecanismo de origen supraespinal que controla la adecuada selección de motoneuronas a nivel de la médula espinal a la hora de realizar un movimiento. Este mecanismo se conoce como inhibición recíproca y puede estar alterado incluso en partes del organismo no afectadas por el fenómeno distónico. La conclusión más llamativa de los estudios es que la distonía comparte muchos de los aspectos neurofisiológicos típicos de la enfermedad de Parkinson. A pesar de todas las anomalías detectadas en los mecanismos necesarios para el control motor normal, muchas veces los pacientes con distonía son capaces de realizar actos motores complejos con una precisión sorprendente. La distonía podría tener un origen sensitivo, porque puede ocurrir tras una patología periférica y reciente demostración de que el bloqueo nervioso con lidocaína mejora la distonía de la mano en muchos pacientes, han servido para concluir que la distonía puede deberse a un anómalo procesamiento de las aferencias sensitivas que llagan al córtex cerebral.

Neuroimagen:

La RNM suele ser normal en las distonías idiopáticas. En el estudio de las distonías sintomáticas, en las que habitualmente hay anomalías a nivel de los ganglios basales (putamen o del complejo estriatopalidal) dan lugar a una hemidistonía, las lesiones talámicas originan distonía de la mano muchas veces acompañada de mioclonías y que las lesiones de la parte alta del mesencéfalo producen distonía craneocervical.

4.   TRATAMIENTO

La enfermedad de Wilson adecuadamente tratada supone salvar la vida del paciente y mejorar prácticamente todos sus síntomas por más larga que sea la evolución.

La DRD “distonía-parkinsonismo con variación diurna sensible a la levodopa” con una prevalencia de 5-10% de las distonías idiopáticas de inicio en la infancia. Con levodopa a dosis bajas (300 mg/día) se obtienen mejorías espectaculares independientemente del tiempo de evolución de la enfermedad. Por esta razón, actualmente se aconseja realizar un ensayo terapéutico con levodopa durante 1 a 3 meses en todos los casos de distonía de inicio en la infancia.

Las reacciones distónicas agudas que ocurren a las horas o pocos días de iniciar un tratamiento con fármacos, antidopaminérgicos (antipsicóticos o antieméticos), pueden ser yuguladas con la administración endovenosa de difenhidramina (50 mg), biperideno (5 mg), diacepam (10 mg) o clonacepám (2 mg). Cuando el fármaco inductor es un preparado depot, puede reaparecer a las pocas horas y por ello se recomienda continuar el tratamiento durante unos días con biperideno por vía oral (5 mg al día de la forma retard).

La distonía tardía por fármacos es de peor pronóstico y tiende a la cronicidad. Afecta a personas más jóvenes que la discinesia tardía y suele afectar a la musculatura del tronco con lo que produce una notable incapacidad. Solamente en un 12 % de los casos la distonía desaparece al suspender la medicación responsable. El resto de los pacientes deberán ser tratados de modo sintomático, inespecífico. Los pacientes jóvenes pueden beneficiarse del uso de anticolinérgicos. En pacientes ancianos se recomienda utilizar los fármacos antidopaminérgicos desde el inicio (primero los presinápticos y luego los postsinápticos). La clozapina es eficaz en el alivio de más de un 40%. También hay buenos resultados con inyecciones locales de toxina botulínica tipo A en la musculatura truncal.

La distonía que complica el tratamiento crónico con levodopa de la enfermedad de Parkinson, debe ser tratada realizando pequeños ajustes en la pauta de dosificación de la levodopa, añadiendo fármacos agonistas dopaminérgicos o recurriendo a nuevas terapéuticas y vías de administración.

Los pacientes con distonía secundaria a malformación arteriovenosa o tumores cerebrales pueden beneficiarse de  la cirugía apropiada.

Se han descrito casos de hemidistonía secundaria a patología cerebral en pacientes con SIDA. Las causas más frecuentes son la toxoplasmosis cerebral y el linfoma cerebral primario, procesos ambos con una especial predilección por localizarse en los ganglios basales. Ambos procesos son susceptibles de tratamiento específico.

La gran mayoría de los pacientes con distonía secundaria o idiopática tan sólo son suceptibles de tratamiento sintomático, no específico.

4.1      Tratamiento farmacológico sistémico

Los anticolinérgicos constituyen uno de los pilares del tratamiento de cualquier forma de distonía. El más utilizado es el trihexifenidilo a una dosis inicial de 2 mg que deberá incrementarse a razón de 2 mg por semana hasta el máximo tolerado o se obtenga una respuesta clínica evidente, fraccionado en tres tomas diarias. La tolerancia está en relación directa con la edad y así, cuanto más joven, mayor es la posibilidad de alcanzar dosis altas. Los principales problemas dosis-limitantes son los efectos secundarios periféricos y centrales. Se debe esperar por lo menos 6 meses con la máxima dosis tolerada para valorar adecuadamente la eficacia. Los pacientes más jóvenes, con una forma generalizada de distonía y de menos de 5 años de evolución son los que más perspectivas de beneficio terapéutico tienen.

Excepto en la DRD, la utilidad de la levodopa y otros agonistas dopaminérgicos en el tratamiento de las diferentes formas de distonía es muy limitada.

Un 20 % de los pacientes pueden mejorar con antagonistas dopaminérgicos, presinápticos (tetrabenazina) o postsinápticos (pimozide y haloperidol).

El baclofén, es útil en las distonías craneales en un 40% de los pacientes. Su principal efecto secundario es la sedación.

Las benzodiacepinas y el clonacepam pueden mejorar el 15% de los pacientes. La excesiva sedación y la ataxia constituyen sus principales efectos dosis-limitantes.

La carbamazepina es útil en no más del 10%.

Los antidepresivos tricíclicos son útiles en algunos casos de torticolis espasmódico. También los corticoides a dosis altas por vía endovenosa, cuando se utilizan precozmente.

Todos estos fármacos pueden utilizarse solos o combinados, la combinación más utilizada por ser la que puede ofrecer mejores resultados (50-60%) es la “triple terapéutica” con tetrabenazina(75 a 150 mg/día), pimozide (12 mg/día) y trihexifenidilo (máximo tolerado). Hay resultados similares con la combinación de levodopa (300-750 mg/día) y clozapina (25-50 mg/día).

4.2   Tratamiento farmacológico local

Es el uso de inyecciones locales de toxina botulínica (TB) en el tratamiento de las distonías focales, siendo de elección para este tipo de distonías.

La utilizada como terapéutica es el tipo A, que inyectada en dosis ínfima en el músculo o grupo muscular afecto, ocasiona su paralización al inhibir la liberación de acetilcolina en la terminal neuromuscular. El 70% de los pacientes con blefarospasmo mejoran de un modo llamativo, porcentaje similar al obtenido en casos de distonía oromandibular y torticolis espasmódico. Entre un 90-100% de los casos de distonía laríngea pueden mejorar funcionalmente y similar en distonía ocupacional. Es útil en el alivio del dolor. Es sencilla, aplicable de forma ambulatoria y no excluyente de otros tipos de tratamiento. Tiene como objetivo del tratamiento producir una paralización suficiente como para mejorar la distonía e insuficiente para originar una debilidad sintomática. El éxito depende de la correcta selección de los músculos involucrados y de la utilización de la dosis correcta.

Sus inconvenientes la elevada incidencia de efectos secundarios locales y la corta duración del efecto a los 3-4 meses.

4.3   Tratamiento quirúrgico

Ha sido relegado a un segundo plano como consecuencia del avance experimentado en los últimos años en el tratamiento médico conservador tanto en la cantidad de fármacos disponibles como en los resultados obtenidos.

Actualmente las indicaciones más aceptadas son:

-         Miectomía del orbicular del ojo en casos de blefarospasmo rebelde a tratamiento local con toxina botulínica.

-         Rixotomía cervical para el torticolis.

-         Talamotomías para las hemidistonías y distonías sin compromiso axial.

4.4   Otros tratamientos

Las técnicas de modificación conductual como el bio-feedback pueden ser de utilidad en ciertos pacientes. Los métodos de relajación  también ayudan al paciente. La psicoterapia de apoyo y la fisioterapia, aun teniendo en cuenta su utilidad sólo relativa.

Protocolo terapéutico propuesto por el grupo de Fahn.

Bibliografía: Terapéutica de los trastornos del movimiento. Gurutz Linazasoro.

Laxitud articular y trastorno de angustia

Laxitud articular y trastorno de angustia A. Bulbena y R. Martín-Santos Servicio de Psiquiatría y Toxicomanías. Hospital del Mar. U. Autónoma Barcelona. INTRODUCCIÓN La asociación entre laxitud articular y los trastornos por angustia ha alcanzado en el momento presente una base empírica suficiente para una consideración clínica sólida. Aunque la ya conocida asociación entre el prolapso de la válvula mitral y los trastornos por angustia podría considerarse un antecedente de coincidencia entre una anomalía del colágeno y la ansiedad, en realidad, el origen de la asociación que describiremos aquí se debe a una observación clínica directa llevada a cabo entre un grupo de psiquiatras y reumatólogos trabajando en un mismo hospital A lo largo de este artículo abordaremos sucesivamente la definición y descripción de la laxitud articular, la evidencia actual acerca de las dimensiones de la interrelación entre ansiedad y laxitud y, finalmente. algunas posibles explicaciones de la misma. LA LAXITUD ARTICULAR La laxitud articular es una alteración que se caracteriza por una mayor distensibilidad de las articulaciones en los movimientos pasivos junto a una movilidad aumentada en los activos (Lience, 1987). Algunos autores denominan a esta entidad laxitud ligamentosa, y en los medios anglosajones se tiende a usar el término hipermovilidad articular (Beighton, 1989). La laxitud articular, como síndrome aislado o benigno, no se empieza a describir hasta hace unos cincuenta años, al observarse que pacientes con diferentes problemas ortopédicos y reumatológicos cursaban con laxitud articular como única patología (Rotés Querol y Argany, 1957). También se observó que, en general, las mujeres eran más laxas que los hombres, y que la laxitud articular disminuía con la edad. Estos autores, que denominaron «laxitud articular generalizada aislada» a este síndrome, esbozaron unos primeros criterios clínicos de exploración de la laxitud. Posteriorntente, Kirk y cols. (1967) describieron el «síndrome de hipermovilidad», y Carter y Wilkinson (1964), a partir de un trabajo realizado en niños, establecieron por primera vez y de una manera sistematizada unos criterios clínicos operativos que permitieron medir la laxitud articular. Pero no fue realmente hasta la publicación del estudio epidemiológico de Beigthon y cols.(l973), en el que aplican una modificación de los criterios de Carter y Wilkinson, que este síndrome cobra interés general en el campo de la reumatología y comienza a ser estudiado de forma más amplia y como entidad propia (Beigthon, 1989). La laxitud articular aparece clasificada con el número 14.790 en la clasificación nosológica de Berlín, «International Nosology of Hereditable Disorders of Connective Tissue, Berlin 1986» (Beighton y cols., 1988). Se desconoce. hasta el momento, si la laxitud articular aislado o benigna constituye una entidad propia, se trata simplemente de un grado extremo de una variable biológica o si confluyen en ella formas menores y/o abortadas de otras entidades hereditarias mayores con una expresión fenotípica discreta, como podrían ser una forma benigno del Ehlers-Danlos tipo lIl (tipo hipermóvil) o del síndrome familiar de hipermovilidad articular. Todos los datos hasta el momento recopilados apuntan hacia que el trastorno fundamental de la laxitud articular radica en una anormalidad de las fibras colágenas. La movilidad articular es un eficaz indicador del grado de laxitud, pero el sistema musculoesquelético es un aparato complejo y hay que valorar otras variables además de la estructura del colágeno, como son el tono neuromuscular y también la configuración de las superficies articulares. Así en estudios realizados sobre la garra anestesiada del gato, equivalente a la articulación metacarpofalángica humana, se ha demostrado que la piel contribuye en un 2%, los tendones en un 10 %, los músculos en un 41%, y la cápsula articular en un 47% a la rigidez total medida (Bird, 1984). A nivel bioquímico no se conoce exactamente la alteración que se produce en la laxitud articular, si bien se han detectado anormalidades a nivel molecular en la estructura de las fibras de colágeno, como el pequeño diámetro de las mismas y una cantidad aumentada de matriz interfibrilar, elastina y fibrocitos. Un estudio sobre biopsias de piel (Child, 1984) señala un aumento sistemático de la relación de las fibras colágenas tipo lIl / lIl +I, que puede ser importante para la patogenia del síndrome de hipermovilidad. En relación a f'actores genéticos, los estudios de familia realizados en casos de laxitud articular familiar han puesto de manifiesto una herencia dominante con manifestaciones fenotípicas influenciadas por el sexo (Beighton y cols., 1989). Entre los individuos de una misma familia, las mujeres están afectadas con más frecuencia y más severamente que los hombres, presentando un patrón fenotípico diferente. No se conoce bien la prevalencia de este trastorno en la población general, ya que existen resultados dispares, debido a la heterogeneidad de las muestras de población estudiadas (general, consulta reumatológica, revisiones en poblaciones laborales, etc.) y los distintos criterios utilizados. Recientemente, Gago ( 1992) ha estudiado la prevalencia en población general rural, encontrando que un 14 % de la población entre dieciseis y setenta años (20 % mujeres y 7 % hombres) presentaba laxitud articular, según criterios de Beigthon. Con respecto a la edad toda la literatura consultada coincide en que la laxitud articular es habitual en la infancia y que disminuye con la edad. Su hallazgo en la vejez constituye una excepción. En los varones, la laxitud comienza a declinar en la década de los veinte y en las mujeres en la década de los cuarenta, siendo el grupo de edad comprendido en quince-cincuenta años aquel en que la clínica es más manifiesta. Estas observaciones ya fueron consideradas por Rotés Querol ( 1983), al establecer criterios de laxitud articular diferentes para personas menores de quince años y sujetos mayores de esta edad. Existe Un consenso generalizada respecto a que la laxitud articular afecta con mayor frecuencia al sexo femenino. La laxitud articular antes de la pubertad se distribuye de formas mas homogénea en ambos sexos. Después de ella se hace mucho más habitual en las mujeres y se presente de dos a tres veces más frecuente en el sexo femenino. Respecto a los efectos del entrenamienta, estudios realizados en atletas, demuestran que el grado de movilidad articular puede aumentar progresivamente en el curso de un periodo de calentamiento, se mantiene durante el entrenamiento y después decae. En un trabajo de Bird y cols. (1987) con gimnastas olímpicos, éstos no presentaban un grado de laxitud mayor que el grupo de controles y, si bien el entrenamiento aumentaba la movilidad de forma temporal, no había evidencias de que con él se llegaran a cumplir criterios de laxitud. La laxitud articular es un síndrome cuyo diagnóstico hasta el momento es clínico, y se realiza mediante unos criterios clínicos definidos. Carter y Wilkinson ( 1964) fueron los primeros que definieron unos criterios operativos precisos para el diagnóstico de la laxitud articular, pero sin duda los criterios de Beighton y cols. ( 1973) son los mas reconocidos y consolidaron notablemente la medición clínica de la laxitud articular. En este sistema se le da a cada paciente una puntunción de 0 a 9 puntos, según su capacidad para realizar cada una de las maniobras (tabla I). Tabla I Criterios de Beighton (1973) para el síndrome de laxitud articular 1. Dorsiflexión pasiva del 5 o dedo que sobrepase los 90º(un punto por cada mano). 3. Aposición pasiva de los pulgares a la cara flexora del antebrazo un punto por cada lado). Hiperextensión activa de los codos que sobrepase los 10º(un punto por cada lado). 4. Hiperextensión de las rodillas que sobrepase los 10º (un punto por cada lado). 5. Flexión del tronco hacia adelante, con las rodillas en extensión, de modo que las palmas de las manos se apoyen sobre el suelo (un punto). Los criterios de laxitud articular de Rotés ( 1983) partieron del estudio con Argany y reflejan la madurez clínica de los veinticinco años de experiencia en el tema. Rotés establece unos criterios de medida algo distintos para menores y mayores de quince años. Por nuestra parte, hemos estudiado recientemente la fiabilidad y la validez de distintos criterios de laxitud en una muestra de pacientes reumatológicos ambulatorios (Bulbena y cols., 1992). La fiabilidad interexaminadores de los cinco criterios de Beigthon osciló entre 0,79 y 0,93 (kappa) y la validez concurrente frente a otros criterios de laxitud articular (Rotés y Carter y Wilkinson) dió una proporción de casos bien clasificados de entre 95,4 y 96,7 %. Como resultado de este estudio se propuso una cierta ampliación de los criterios de Beigthon, que particularmente resultaron adecuados para la detección de laxitud articular en el sexo masculino (tabla II). ___________________________________________________________________________________ Tabla II Criterios para el diagnóstico de la laxitud articular. Hospital del Mar(Bulbena y cols.) 1992 ___________________________________________________________________________________ 1. Aposición pasiva del pulgar a la cara flexora del antebrazo <21mm. 2. Articulación metacarpofalángica 90º. 3. Hiperextensión activa del codo sobrepase los 10º. 4. Rotación externa del hombro 85º. 5. Abducción de las caderas 85º. 6. Hipermovilidad rotular. 7. Hipermovilidad de los tobillos. 8. Angulo metatarsofalángico 90º. 9. Hiperflexión de la rodilla (nalga-talón). 10. Equimosis. ___________________________________________________________________________________ Cuando se han utilizado otros métodos de medida más objetivos, como hiperextensómeros y goniómetros, junto a las maniobras clínicas, se ha observado una alta correlación entre las puntuaciones globales de ambos sistemas, por lo que se recomienda el sistema de puntuación clínica ya que resulta más simple, sobre todo en el estudio de grandes poblaciones (Beighton, 1988). Además, en estos trabajos realizados con instrumentos de precisión, la atención se centraba solamente en algunas articulaciones, mientras que los sistemas clinimétricos acostumbran a valorar la laxitud articular de una forma más global. Dado que no existe un patrón áureo que defina con precisión el síndrome de laxitud articular, la elección de un valor de corte para determinar «caso» y «no caso» en una escala deberá hacerse de forma arbitraria en base a la clínica. Recientemente, Grahame (British Society for Rheumatology, 1992) ha propuesto unos nuevos criterios para la laxitud articular, con la intención de definir mejor el síndrome y poder incluir las diferencias de la laxitud articular entre hombres y mujeres, en personas jóvenes o mayores etc., que incluyen también sintomatología extrarticular junto con la articular y que todavía están pendientes de ser validados (tabla lIl). _________________________________________________________________ Tabla lIl Nuevos criterios para la laxitud articular (Grahame, 1992) ___________________________________________________________________________________ Criterios mayores: I. Puntuación de Beigthon mayor de 4/ 9 2. Artralgias de más de tres meses de duración en cuatro o más articulaciones Criterios menores: 1. Puntuacion de Beigthon de 1, 2 ó 3/ 9 (0,1,2 ó 3/9 en mayores de 50 años) 2. Artralgias hasta en tres articulaciones o dolor de espalda o espondilosis, espondilolisis/listesis. 3. Dislocación en más de una articulación o en una articulación en más de una ocasión 4. Tres o más lesiones en tejidos blandos ( p. ej. Epicondilitis, tenosinovitis, bursitis) 5. Hábito marfanoide (alto, delgado, ratio segmento superior/ inferior < 0.89, aracnodactilia) 6. Piel: estrías o hiperextensibilidad, o piel delgada y frágil 7. Signos oculares: párpados caidos. o miopía o hendidura palpebral antimongólica 8. Venas varicosas o hernias o ProIapso uterinos o rectaIes 9. Prolapso de la válvula mitral (diagnóstico ecocardiográfico ). _________________________________________________________________ Se diagnosticará síndrome de laxitud articular ante la presencia de dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores o cuatro criterios menores. Dos criterios menores serán suficientes cuando exista un familiar de primer grado claramente con el síndrome. Las manifestaciones clínicas más frecuentes que se han descrito en los pacientes laxos pueden ser de tipo articular o extrarticular y todas ellas tienen relación con los tejidos conectivos (ligamentos, piel, cartílagos, huesos, vasos sanguíneos, fascias tendinosas, etcétera). Entre las manifestaciones articulares se hallan pies planos, desviaciones del eje de la rodilla (genu varum y genu valgum), escoliosis, cifosis e hiperlordosis, luxaciones y subluxaciones recurrentes, historia de meniscopatía, disfunción de la articulación temporo-mandibular, entorsis fácil de los tobillos, tortícolis espontáneas, epicondilitis y síndrome del túnel carpiano. Asimismo, muchos de estos pacientes refieren dolores musculares y/o articulares en ausencia de una alteración clínica o radiológica detectable, desconociéndose por el momento el mecanismo patogenético que lo produce. Se ha relacionado la osteoartrosis con la laxitud articular, y así, Bird y cols. ( 1978) sugieren que la hiperlaxitud es causa prematura de artrosis y de depósitos de pirofosfato cálcico. Otros autores han puesto de manifiesto también esta asociación (Bridges y cols., 1992). Por último, las personas con el síndrome de laxitud articular tienen mayor tendencia a presentar un hábito corporal asténico. Entre las manifestaciones extrarticulares, se han descrito la aparición de equimosis, formación de hemorragias y fenómenos circulatorios periféricos tipo Raynaud. Los sujetos laxos tienen una mayor incidencia de prolapso de la válvula mitral, Grahame y cols.. I 98 1; Pitcher y Grahame, 1982; Ondrasik; y cols.. 1988; Duró, 1990), prolapsos vaginales y uterinos (Al-Rawi y Al-Rawi. 1982), rectales, neumotórax espontáneos, hernias, rotura de aneurismas, rotura espontánea de membranas en la gestación. diverticulosis, hidronefrosis, etc. (Bird, 1984). Otras manifestaciones no articulares de la laxitud que también se han descrito son la presencia de una piel fina y frágil, miopía y una facies característica con pliegues epicánticos antimongoloides en párpados, pliegues de los párpados engrosados y/o caidos y surcos nasogenianos pronunciados (Child. I 9Xó). Bird y cols. ( 1981 ) describieron un pequeño incremento, aunque significativo, de laxitud articular en embarazadas. Parece ser que en el embarazo se producen cambios en los ligamentos y que éstos podrían estar producidos por cambios hormonales, aunque no se ha podido establecer con seguridad si son producidos por la concentración absoluta de progesterona o estrógenos, cambios relativos en la concentración de ambas, de relaxina o incluso alteraciories en el metabolismo materno del cortisol. Existen diversos procesos reumatológicos que pueden producirhiperlaxitud secundaria como ocurre en la fiebre reumática, artritis reurnatoide, espondiloartritis anquilopoyética, y también se ha descrito la presencia de laxitud articular en conectivopatías como el lupus eritematoso, que da lugar a defomlidades de las rnanos (Beighton, 1989). Ciertos procesos neurológicos, como la tabes dorsal, la poliomielitis, o neuropatías periféricas, como la diabética por ejemplo. pueden dar lugar a hiperlaxitud (Bird, 1984), as como ciertas miopatías. La acromegalia y el hiperparatiroidismo pueden condicionar una cierta hipermovilidad adquirida(Beighton, 1989). LA RELACION ENTRE ANSIEDAI) Y LAXITUD Rotés había observado y señalado repetidamente el notable grado de tensión nerviosa que presentaban los pacientes laxos que acudían a su consulta. Por otra parte, rastreando en la literatura psicosomática clásica cabe identificar alusiones indirectas a la relación entre «hipotonía» con ansiedad y fobias (Arlow, 1950). Hipotonía, según este autor, que puede ser localizada o generalizada, «es el síntoma predominante en aquella entidad vaga conocida como visceroptosis. En este cuadro parecen afectarse igualmente los músculos estriados y los viscerales». Aunque no hay estudios específicos sobre el tema, la observación clínica indica una frecuente presentación de rnegaviscerosis (ej. megacolon) en muchos de nuestros pacientes laxos. Por otra parte, existe un estudio que halla una puntuación más alta de laxitud en mujeres afectas de alcoholismo respecto a controles (Carlsson y Rundgren,I980). La hipótesis considerada por estos autores se basa en los efctos de la hepatopatía sobre la configuración endocrina de esas pacientes y, por ende, sobre el metabolismo del colágeno, pero también cabe la posibilidad que en ese grupo hubiera un alto porcentaje de enfermas ansiosas, circunstancia que no se comprobó La historia reciente de la asociación ansiedad-laxitud parte de la observación clínica a la que aludíamos al principio y del consecuente estudio clínico-psicopatológico, con un diseño caso-control, en pacientes afectos de laxitud que acudían a una consulta reumatológica (Bulbena y cols. 1988: Duró,1990; Bulbena y cols. 1993). Casos y controles fueron explorados sin conocimiento de su estado reumatológico con un protocolo psiquiátrico que incluia, entrevista estructurada y diversas escalas. Los diagnósticos de trastorno por angustia, agorafobia y fobia simple, que incluían solapamientos, se produjeron de forma significativamente mayor en los laxos que en los controles. Esto no se producía en los diagnósticos de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno distímico y depresión mayor. Alrededor de un 70% de los laxos tenían algún trastorno de ansiedad, mientras que ello sólo ocurría en el 22% de los controIes. cifra habitual en muestras de enfermos crónicos. Ello representa para los laxos una probabilidad, ajustada por edad y sexo. unos diez veces mayor de padecer trastornos de ansiedad que los controles. Para la agorafobia, cinco veces mayor, y para el trastorno de pánico. una probabilidad siete veces mayor. Las escalas aplicadas incluían Hamilton ansiedad y depresión, lndice de Reactividad al Estrés, Escala de hiperventilación, EPQ y Escala de Fobias. Aunque en todas ellas los laxos puntuaron más que los controles, ello sólo fue sigilificativo para tres de ellas, singularmente para la Escala de Fobias en que la diferencia entre las puntuaciones fue muy marcada. Por otra parte, a todos estos enfermos se les practicó examen ecocardiográfico para determinar la presencia de prolapso mitral, resultando que los laxas tenían un 12 % de prolapso mitral, por ninguno entre el grupo control. Curiosamente, entre los laxos, aquellos que presentaban prolapso mitral tenían una probabilidad tres veces mayor de padecer trastornos por angustia, aunque ello no resultó significativo. (p = 0,22). El segundo estudio que sustenta la asociación laxitud ansiedad es el inverso, es decir, un estudio caso control (trastorno por angustia y/o agorafobia vs controles) para comprobar la presencia de laxitud en enfermos ansiosos y. por ende, su asociación. En este caso se utilizaron pacientes ambulatorios de consultas externas de un hospital general, siendo el grupo control doble (psiquiátrico y de otras consultas no psiquiátricas) y apareado por edad y sexo con la muestra de casos. Como en el primer estudio, el examinador de la variable a estudiar, en este caso la laxitud no conocía la situación psiquiátrica de los pacientes. Los resultaldos en este segundo estudio ofrecieron una presencia de laxitud en casi 70 % de los casos de ansiedad, frente a poco más del 10%. en los controles. La probabilidad de laxitud es casi diecisiete veces mayor en ansiosos que en controles, medida a través de los Odds Ratio como medida de asociación ; ello era válido tanto para los hombres como, especialmente, para las mujeres (Martín-Santos, 1993). Finalmente, intentando eludir el sesgo de Bergson, es decir, el que se conoce una mayor probabilidad de asociaciones con muestras hospitalarias, se planteó el estudio de la asociación en población general. Para ello se llevó a cabo un estudio epidemiológico transversal en dos fases en una población rural, en el que se examinó a 1300 personas en la primera fase y algo más de 500 en la segunda. En dicho estudio se constató que los laxas tenían una probabilidad ocho veces mayor de trastorno de pánico, ocho veces mayor de fobia social y seis veces mayor de fobia social, que los controles, siendo ello válido tanto para hombres como para mujeres. De nuevo no hubo diferencias para otros trastornos de ansiedad o afectivos. Por otra parte, el examen de la prevalencia de laxitud en los pacientes identificados con trastornos de ansiedad, ratificó los resultados del estudio hospitalario. Alrededor del 70 % de los sujetos con agorafobia, el 79 % de los afectos de pánico y el 77% de los afectos de fobia social cumplían criterios Beighton de laxitud articular. También en la muestra completa de este estudio se pudo constatar, tanto en el sexo masculino como femenino, una significativamente mayor puntuación en las escalas de temores y fobias para los laxos que para los no laxos (Gago. 1 992). DISCUSION La asociación entre laxitud articular y los cuadros de ansiedad, trastorno por angustia y agorafobia. también llamada ansiedad endógena, es muy destacada y se halla rnucho más allá de la mera coincidencia. La mencionada asociación entre el prolapso mitral y estas formas de ansiedad, que nunca fue tan marcada como la hallada con la laxitud articular, era probablemente una versión circunscrita de la misma, ya que para el prolapso mitral existe creciente evidencia de tratarse de un trastorno del tejido conectivo de naturaleza hereditaria. El carácter genético atribuido a ambas enfermedades, ansiedad endógena y laxitud, invita a plantear hipótesis genético-hereditarias para la asociación hallada, lo cual está siendo investigado por nuestra grupo en la actualidad los datos preliminares obtenidos en familiares de primer grado tienden a ratificar dicha hipótesis. Quedan, no obstante muchos otros aspectos para dilucidar, como la capacidad predictiva de la laxitud como marcador biológico de la ansiedad, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de estos enfermos, el papel del tono muscular en estas patologías, así como su estudio diacrónico. Llama también la atención la mayor puntuación en los cuestionarios autuaplicados de temores tanto en hombres como en mujeres laxos respecto a sus homólogos no laxos. Ello plantea no sólo la relación de los temores y fobias con la laxitud, sino también la eventual relación dimensional entre diferentes manifestaciones y trastornos ansioso-fóbicos. BIBLIOGRAFÍA Al-Rawi Z y Al-Kawi Z. Joint hypermobility in women with genital prolapse. Lancer 1982, 1: 1439- 1441. Beighton PH: Hypermobility scoring. Br. J Rheumatol 1988, 27:163.. Beighton PH. De Paepe A. Danks D. Finidore G. Gedde-Dahi T, Goodman R. Hall JG. Hollister DW, Horton W, McKusick VA. Opitz JM. Pope FM. Pveritz. RE. 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