ENFERMEDAD DE HUNTINGTON Sonia Fuentes Luri (MFC) y Carmen Beviá González (MFC) HOSPITAL GENERAL DE ELDA 1998 MFC: Medicina Familiar y Comunitaria Descrita por George Huntington en 1872. “Corea”, “Corea hereditaria”, “Corea crónica progresiva”. Autosómica dominante. Sólo un gen defectuoso de uno de los padres es necesario. Movimientos discinéticos en forma de coreoatetosis y deterioro mental. Demencia subcortical. Destrucción programada genéticamente de las neuronas, transmitidas de padres a hijos. Huntington ya describió la penetrancia completa del gen de la enfermedad. El gen responsable se localiza en el brazo corto del cromosoma 4, uno de los 22 cromosomas no ligados al sexo, haciendo a las mujeres y los hombres tener el mismo riesgo de adquirir EH. El gen normal tiene tres bases de DNA, compuesta por la secuencia CAG. La mutación genética consiste en un segmento de DNA inestable, donde varios pares de bases se repiten docenas de veces. La expansión del trinucleótico repetido - (CAG)n - origina la enfermedad de Huntington por su efecto sobre la expresión o estructura de la proteína codificada por el gen 1T15, a la que se ha denominadohuntingtina. CH juvenilHerencia frecuentemente paterna. En cada generación el nº de CAG repetidos se expanden más lejos. La razón de esto pudiera estar en el proceso de producción de esperma. El esperma se produce en millones. Durante este proceso se producen millones de copias de DNA, por lo que aumenta la posibilidad de errores genéticos. Cada padre tiene 2 copias de cada cromosoma, pero da 1 sóla a cada hijo. Cada hijo de un padre con EH tiene 50% de posibilidad de adquirir el gen de EH. Un pequeño nº de casos son esporádicos, sin Hª familiar (1-3%). Por una nueva mutación genética. ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CAMBIOS NEUROQUÍMICOS.Atrofia cortical en relación directa con el grado de evolución de la enfermedad. Característico: atrofia del estriado, fundamentalmente del núcleo caudado. Incremento del tamaño de las astas frontales de los ventrículos laterales al perder la impronta de la cabeza del núcleo caudado. Lesión microscópica característica: el proceso degenerativo recae electivamente en las neuronas estriatales espinosas de mediano tamaño. Estas neuronas contienen GABA, sustancia P, encefalinas y dinorfinas y se proyectan tanto al globo pálido, como a la sustancia negra. Las interneuronas estriatales y sus neurotransmisores se encuentran preservados. Las neuronas afectas por el proceso degenerativo se caracterizan por recibir abundantes eferencias glutamaérgicas a partir del neocórtex. El patrón de muerte neuronal de la enfermedad de Huntington puede reproducirse en animales de experimentación si se les administran agonistasglutamatérgicos que actúan sobre el receptor NMDA. Hipótesis: la degeneración de las neuronas espinosas de mediano tamaño aparece en la enfermedad de Huntington como consecuencia de unaneurotoxicidad mediada por aminoácidos excitadores como el ácido glutámico, aspartato, o por metabolitos endógenos del triptófano como el ácidoquinolínico. Otras hipótesis se basan en el posible papel del estrés oxidativo y de las alteraciones de la función mitocondrial. En la RMN espectroscopia se ha observado un aumento del lactato en córtex y del cociente lactato/piruvato en el LCR de pacientes con EH, lo que sugiere la existencia de una disminución del metabolismo energético, que se corrige mediante tratamiento con coenzima Q10. FISIOPATOLOGÍA.La disfunción estriatal, contraria a la que caracteriza a la enfermedad de Parkinson, justifica las hipercinesias. La PET ha demostrado una reducción del metabolismo estriatal incluso en pacientes con enfermedad de Huntington presintomática en los que la TC todavía no revelaba atrofia del núcleo caudado. La degeneración neocortical y basal, fundamentalmente del núcleo caudado, constituye el sustrato fisiopatológico de la demencia.
EDAD DE APARICION Y EPIDEMIOLOGIALa velocidad de progresión y la edad de inicio varía de persona a persona. El inicio de EH clásica o del adulto se da en la edad media. Hay otras variaciones de EH distinguibles no tanto por el inicio de enfermedad, sino por los síntomas. P.e. algunos desarrollan la enfermedad como adultos, pero sin corea. EH forma infantil < 10 años (1-3%). Más frecuente en niñas. En un estudio sobre la EH en la C. Valenciana la observación de la aparición temprana de manifestaciones clínicas en mujeres, y con mayor fuerza en el estrato femenino a partir de una transmisión paterna evidenciada, plantea la hipótesis de una sinergia entre el sexo del paciente (femenino) y antecedentes familiares (paternos) respecto al adelantamiento de síntomas y manifestaciones patológicas. Entre el 75-80% de los pacientes con formas juveniles de EH el progenitor afectado es el padre. Pueden parecer rígidos y con pocos movimientos, o ninguno: akinesia. Estos individuos tienen EH akinética-rígida o variante de Westphal. EH de inicio temprano o Juvenil: aparición en jóvenes. Algunos desarrollan EH a una edad temprana; <20 años. Un signo común: rápido declive en el funcionamiento escolar. Cambios sutiles en la escritura y ligeros problemas con los movimientos, tales como rapidez, rigidez, temblores y sacudidas musculares rápidas:mioclonías. Convulsiones y discapacidades mentales. La enfermedad progresa más rápidamente en EH juvenil, y la muerte ocurre dentro de los 10 años. Unos pocos individuos desarrollan la EH >55 años: EH de inicio tardío. Prevalencia del 25%. Dx difícil. Progresión lenta. Los síntomas pueden enmascararse por otros problemas de salud. Signos de depresión antes que cólera o irritabilidad. Pueden conservar un control marcado de sus funciones intelectuales: memoria; razonamiento; resolución de problemas. Muerte por causas no relacionadas con EH. Corea senilMovimientos coreicos. Gen normal. Déficit de Hª familiar. Hipótesis: · Mutación de un gen diferente. · Inicio tardía de EH. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.Prevalencia en Europa y EEUU: 7 -10 casos/ 100.000 hab. Afecta por igual a ambos sexos. En EEUU, 30.000 casos de EH. La edad media de inicio: 38 años (2ª-7ª décadas de la vida). La muerte sobreviene entre los 13-17 años tras el inicio del cuadro. Ä La familia nota cambios de humor, irritable, apático, pasivo, deprimido o enfadado. Estos cambios van disminuyendo con la progresión de la enfermedad o, en algunos individuos, pueden continuar e incluir explosiones hostiles o ataques profundos de depresión. Ä Afectación del juicio, memoria y otras funciones cognitivas Ä Signos tempranos: Problemas con la conducción Aprendizaje de nuevas cosas Recuerdo de un hecho Contestar a preguntas Tomar decisiones Cambios en la escritura Con la progresión de la enfermedad, las tareas que requieren concentración e inteligencia adquieren mayor dificultad Ä Manifestaciones cardinales: Discinesias coreicas Trastornos neuropsicológicos Las alteraciones del movimiento en la EH se han correlacionado con la degeneración de las neuronas con dendritas espinosas del cuerpo estriado, mientras que las bases neuropatológicas de las alteraciones cognitivas y conductuales son todavía un punto de controversia, relacionándose tanto con la patología de la corteza prefrontal como del núcleo caudado. Los pacientes con inicio temprano (15-40 años): cuadro clínico más grave. Ä Discinesia: Los movimientos involuntarios que se detectan en los exámenes neurológicos son pobremente percibidos por los propios pacientes. Se intensifican con la ansiedad. En algunos individuos, la enfermedad comienza con movimientos incontrolados de dedos, pies, cara, o tronco. La discinesia afecta la musculatura axial y apendicular, menos rápida y más atetósica que en la corea de Sydenham. Pueden tropezarse o parecer descoordinados. Disartria coreica. El habla se vuelve dificultosa debido a movimientos coreoatetósicos de la lengua, labios, laringe, paladar, faringe, diafragma y tórax. Anormalidades en los movimientos oculares. Dificultad para el seguimiento de un objeto móvil. Difiere según estadío y duración de la enfermedad. Ä Trastornos neuropsicológicos variables Afectación del juicio, memoria y otras funciones cognitivas. La alteración cognitiva de la EH junto con otras patologías neurológicas de origen subcortical, por ej. Enfd. Parkinson, representa un importante modelo humano de la disfunción cognitiva de los gg. basales. Los déficits de memoria y aprendizaje son el trastorno cognitivo más característico y precoz de esta enfd. Probablemente estén presentes durante varios años previos a la aparición de los movimientos coreicos. Los déficits mnésicos se relacionan con problemas de la recuperación de la información, más que con problemas de almacenamiento del material aprendido, como consecuencia de un deterioro del neoestriado. Los principales déficits neuropsicológicos se centran en una alteración de la atención y de la capacidad de concentración, pensamiento enlentecido, incapacidad para operar con un conocimiento adquirido, disminución de capacidad de aprendizaje visual y verbal, así como su posterior recuperación, falta de planificación y ordenación secuencial, para terminar en un déficit de capacidad de solución de problemas y formación de conceptos. Los aspectos motores, visuoespaciales, memoria visual inmediata y remota, y las disfunciones frontales nos permiten diferenciar entre pacientes con un leve y moderado deterioro de la capacidad funcional. La duración de los síntomas neurológicos o de los síntomas psiquiátricos son pobres indicadores predictivos del estado cognitivo y funcional del paciente. No obstante, el curso gradual y cognitivo de los déficits de las funciones cognitivas es paralelo al deterioro motor. Algunos trabajos han sugerido la existencia de tres grupos evolutivos distintos en función del deterioro neuropsicológico: a) Signos de deterioro subcortical: disartria, bradipsiquia, bradicinesia y pseudoalteración de la memoria. Estas alteraciones responden a alteraciones de los gg. basales propias de los primeros estadíos de la enfd. b) Signos de deterioro subcortical más signos de disfunción frontal: alteraciones del cálculo mental y escrito, adinamia verbal, cierto grado de agrafia, alteraciones de la secuenciación motora y de la capacidad de inhibición. c) Signos afaso-apraxo-agnósicos y una mayor afectación de las funciones motoras y premotoras, que podría reflejar una generalización de la degeneración que afectaría al córtex cerebral, propia de las fases avanzadas de la enfd. A medida que progresa la enfd. se hace más evidente el deterioro de las funciones intelectuales, especialmente del factor manipulativo, y se observan diferencias intercociente entre el factor verbal y manipulativo. Se aprecia un declive del coeficiente de inteligencia (CI), aunque difícilmente se encuentra un CI < 70 en sujetos de menos de 10 años de evolución. No obstante el CI global suele ser < 100. Las funciones linguísticas se hayan preservadas en estadíos iniciales de la enfd. a) En fases iniciales la neurodegeneración afecta a las zonas anteromediales del caudado y dorsales del putamen. La primera posee conexiones con elcórytex dorsolateral frontal. La segunda recibe aferencias del córtex premotor. Se detectan alteraciones de la articulación (disartria hipercinética). En el lenguaje espontáneo se observa: escasos errores lingüísticos, pocas parafasias semánticas, pocos errores paragramáticos o agramáticos, repetición preservada, una preservación de la denominación por confrontación visual, ausencia de déficits de comprensión y alteración de la fluidez verbal. b) En estadíos intermedios se presenta reducción del número de palabras y de la fluidez verbal, y una alteración de la agilidad articulatoria. Alteración de la repetición, ligera disminución de la complejidad sintáctica, reducción de la línea melódica y de la longitud de la frase, alteración de la forma gramatical sin objetivarse agramatismo, incremento del número de parafasias semánticas con leve dificultad para encontrar palabras en el lenguaje espontáneo y una moderada alteración de la comprensión. La escritura también está afectada. c) En la enfd. evolucionada se afectan zonas más posteriores del caudado y las porciones del putamen que reciben proyecciones directas de la circunvolución temporal superior. Alteraciones lingüísticas con características de una afasia de Wernicke. Marcada reducción de la fluidez verbal y de la complejidad sintáctica de las oraciones en su lenguaje espontáneo, presencia de estereotipias verbales o perseveraciones sin ecolalia, alteración de la repetición, marcados déficits en la capacidad de comprensión, e importante incremento en la producción de parafasias semánticas. La escritura aparece disgráfica, se pueden presentar sacudidas imprevisibles, la sintaxis se vuelve incompleta y se dan omisiones o sustituciones léxicas. Finalmente, se presenta una marcada alteración de la lectura caracterizada con multiples autocorrecciones, sustituciones, adicción de letras y palabras, omisiones e indecisión en la producción lectora. Las alteraciones en el procesamiento visuoespacial son evidentes en los pacientes con EH y se distinguen de las alteraciones visuoespaciales que están presentes en otras demencias. Se manifiestan tanto en estadíos iniciales como en los de moderado deterioro cognitivo. Muestran alteraciones del procesamiento visuoespacial general, de la integración perceptivo-motora, de la manipulación de la información espacial, de la rotación mental espacial, del sentido de la dirección, de la discriminación visuoespacial y de la percepción espacial egocéntrica, con una preservación del juiciovisuoespacial. Algunos individuos son incapaces de reconocer caras. Otros son conscientes de su entorno y capaces de expresar emociones. Modificaciones de la personalidad Depresión Alta incidencia de suicidio en las familias que padecen esta enfermedad. Graves trastornos psicóticos que suelen ir paralelos a la corea. La demencia establecida es de tipo «subcortical», con preservación: fasias, praxias, gnosias. Síndromes psiquiátricos: - Manía - Esquizofrenia - Paranoia - Ansiedad - Vagas quejas somáticas - Trastornos de conducta explosivo intermitente - Trastorno obsesivo-compulsivo - Trastorno de personalidad orgánica Con la progresión, las funciones vitales como lavarse, comer, comunicarse y especialmente andar, van deteriorándose. A veces, disfagia por disfunción de la musculatura faríngea y esofágica superior. Curso clínico invariablemente progresivo, más rápido en las formas de inicio juvenil. La duración media de la enfermedad es de 19 años (10-30 años). Ä Causas de mortalidad: Infecciones (aspiración y neumonías). Traumas relacionados por caídas. Sepsis relacionadas a las úlceras por posición en decúbito. Otras complicaciones. Variante de Westphal:Comienzo en la niñez Rigidez, en lugar de corea, y otras manifestaciones ausentes en la variante clásica: Crisis comiciales, particularmente cuando la edad de inicio <10 años. Ataxia cerebelosa. Marcada alteración intelectual o retraso mental, muy marcado y precoz Pérdida de expresión facial Parálisis de la mirada hacia arriba La transmisión es por vía paterna. Menor grado de supervivencia.
DIAGNÓSTICO. Clínica + constatación de una transmisión vertical (árbol genealógico) + TAC TAC: atrofia de la cabeza del núcleo caudado y de la corteza cerebral, y dilatación ventricular. No específicos. Puede ser normal en enfermedad precoz. RMN y PET, utilidad no bien establecida. Técnicas de genética molecular (PCR): confirmación de la enfermedad y diagnóstico presintomático. Individuos sin EH tienen 28 o menos CAG repetidas. Los individuos con EH poseen más de 40 repeticiones. Un pequeño porcentaje tienen un nº dentro de la región bordeline.
Al haberse descubierto la mutación, ya es posible determinar si los casos sin historia familiar y con edad de comienzo y manifestaciones clínicas compatibles son en realidad casos de enfermedad de Huntington. TEST PRESINTOMATICOIdentificación de personas portadoras del gen EH, antes de aparición de síntomas. Más barato, más sencillo y más exacto. Usa la longitud de repetición de CAG para detectar la presencia de la mutación de EH en sangre. Puede requerir una muestra de DNA de un familiar afectado muy cercano, preferiblemente un padre. No se recomienda en <18 años, para proteger los intereses, incluyendo la confidencialidad, excepto si existe una razón médica convincente (presencia de síntomas). Se debe informar al paciente y a la familia sobre los riesgos relativos médicos y psicosociales y los beneficios de conocer el estado de portador del gen de EH. REALIZACION:Los programas constan: è examen neurológico: Si un individuo muestra algún síntoma aunque sea ligero, de EH, será diagnosticado de EH, incluso antes del test genético. è consejo pretest: El individuo recibirá información sobre: · EH, · su nivel de riesgo, · sobre el procedimiento, exactitud, limitaciones y resultados de la prueba. è seguimiento INDICACIONES: Þ Niño < 10 años que presenten estos criterios:
Si no cumplen estos criterios clínicos, se propone: - Tratamiento sintómático. - Posibilidad de realización del test posteriormente, si apareciera algún síntoma sugestivo de EH. Þ Jóvenes entre 10-20 años; no hay criterios establecidos, pero se debe tener en cuenta: - Adolescentes con riesgo de presentar EH, con alteraciones del comportamiento o síntomas motores, pueden o no presentar, EH. - Adolescentes sin Hª familiar (paterna) de EH, es improbable que desarrollen la enfermedad. TEST PRENATAL:Algunos padres desean conocer el riesgo del feto, pero no el suyo propio. Se usan marcadores ligados al DNA, en vez de un test genético directo. El test no busca el gen EH en el padre. Indica si el feto ha adquirido el cromosoma 4 de un abuelo afectado o de uno que no lo esté, en el marco de una familia con EH. Si la prueba demuestra que el feto ha heredado el crom 4 del abuelo afectado, los padres sabrán que el riesgo es el mismo que el del padre (50-50). Si el test muestra que el feto ha adquirido el crom. 4 de un abuelo no afecto, el riesgo es muy bajo (<1%). Alternativa: Fertilización con screening pre-implantación. Los embriones son estudiados para determinar cuál es portador de la mutación EH. Los embriones sin mutación son implantados en el útero de la mujer. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL1- Cuando la investigación genealógica es positiva, el DD debe plantearse con: ® la corea familiar benigna
2- En el caso aislado, el DD: ® la corea de Sydenham (dentro del espectro de la fiebre reumática) ® las discinesias coreicas inducidas por fármacos - el uso crónico de neurolépticos o discinesia tardía, - la administración de agonistas dopaminérgicos en dosis excesivas en enfermedad de Parkinson) ® la enfermedad de Wilson ® la coreoacantocitosis (transmisión AR) ® el hipertiroidismo ® los síndromes coreicos secundarios a lesiones estructurales (p. ej., infartos o encefalitis). El infarto del núcleo subtalámico origina movimientos coreicos unilaterales y graves (hemibalismo) de inicio súbito, que suelen ir cediendo semanas o meses tras el ictus. TRATAMIENTOTratamiento específico No hay un tro. específico para la CH, y el curso de la enfd. no se ve modificado por la terapia médica ni quirúrgica. Actualmente se están realizando ensayos sobre posibles tro. específicos, entre ellos los basados en el estudio de los niveles GABA: En vista de la reducción de los niveles de GABA el sistm. Extrapiramidal en pacientes con EH,se administro GABA vía oral en dosis de hasta 32g; pero solo se observó mejoría en <50% de los pacientes tratados. El baclofén también se ha usado por su acción GABA-like en la inhibición de la liberación de glutanato. La Acth. administrada oralmente, en un esfuerzo por incrementar la Acth. cerebral, se ha usado sin éxito. Se ha intentado el uso de antagonistas específicos de los receptores D-2 en el tro. de la EH, presentando una disminución de la corea pero sin obtener mejoría funcional. Tratamiento sintomático Tro. de los movimientos anormales. Los movimientos coreicos se pueden disminuir usando reserpina, haloperidol o tetrabenacina. La corea puede ser un síntoma incapacitante, provocando caídas, fracturas, hematomas al afectar la marcha. Algunos pacientes expresan el deseo de ser tratados por razones estéticas y sociales. En esos casos el tro. con neurolépticos de gran potencia, como el haloperidol y la flufenacinapuede estar indicado, pero existen importantes ef. adversos. Estos fármacos pueden exacerbar las alt. de los movimientos voluntarios, e incrementar la morbilidad aumentando la rigidez, la sedación y apatía de estos pacientes. La terapia no farmacológica también debe ser considerada. Por ejemplo, sujetar (con peso) las muñecas puede disminuir la amplitud de la corea y permitir un mayor control de los movimientos. Si se inicia el tro. farmacológico, las dosis de inicio de neurolépticos deberán ser bajas, por ejemplo, 0,5-1 mg/día de haloperidol oflufenacina. Las dosis pueden aumentarse gradualmente con incrementos mínimos (1 mg/día) hasta que se alivien los síntomas. Con concentraciones en suero de 2-5 ng/ml aparece mejoría, y corresponden a una dosis diaria de 1,5-10 mg/día. Dosis >10 mg/día de haloperidol producen solo pequeños o ningún beneficio que dosis menores. Si los pacientes presentan rigidez, acatisia o reacciones distónicas por el haloperidol o la flufenacina, fármacos menos potentes como la tioridacina pueden ser mejor tolerados. Sin embargo, los neurolépticos menos potentes son más sedantes, másanticolinérgicos y pueden causar más hipotensión postural que los más potentes. Agentes reductores de dopamina como la reserpina y la tetrabenacina representan otra opción en el tro. de la corea (disminuyen los niveles de dopamina en el receptor). La reserpina puede inducir depresión, y el estado afectivo de los pacientes, tratados con la misma, debe ser monitorizado cuidadosamente. Las benzodiacepinas (clonacepam) pueden usarse tambien en el tro. de la corea, y ser beneficiosas en la fase avanzada de la enfd., donde los neurolépticos tienen menores efectos. Se ha utilizado una gran variedad de fármacos para el control de la rigidez, espasticidad, y distonías pero sin mucho éxito. Una excepción es la toxina botulinica (IM), que se ha usado con bastante éxito en la distonía cervical en la EH juvenil. Clonacepam y valproato se han usado para las miclonías; y el valproato puede ser particularmente efectivo en pacientes jóvenes con EH con epilepsia más que en aquellos que presentan crisis primarias generalizadas. Como con otras crisis compulsivas, las secundarias a la EH deben ser evaluadas con un EEG. Tro. de las alteraciones cognitivas No hay tro. farmacológico conocido para la demencia de la EH. Los pacientes pueden ser instruidos para tomar notas, recordatorios, y tareas secuenciales de forma que puedan concentrarse cada vez más en una. Las tareas cognitivas complejas deben minimizarse. Complejos o nuevos entornos, sobremedicación, delirio franco, y depresión exacerbarán la disfunción cognitiva. Tro. de las alt. psiquiatricas La mayoría de las depresiones en la EH responden al tro. de la depresión idiopática. En general, la depresión de la EH está mal diagnosticada y mal tratada. A pesa de que no existen estudios controlados, pueden ser efectivos tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores selectivos de la serotonina. Los IMAO también han sido utilizados con éxito. Los ISRS son más cómodos de manejar porque no requieren monitorización de niveles sanguíneos, tiene un muy bajo potencial de mortalidad en casos de sobredosis y presentan a menudo el beneficio adicional de mejorar los síntomas de irritabilidad y agresión. Con estos fármacos los pacientes pueden desarrollar acatisia y un empeoramiento de su insomnio, incluso en raros casos incrementar las disquinesias. Entre los antidepresivos tricíclicos se prefiere la nortriptilina. Su baja actividad anticolinérgica conlleva una menor sequedad de boca, menos estreñimiento y menos visión borrosa. Su baja actividad alfa-bloqueante, minimiza la hipotensión ortostática. Como cualquier otro desorden neuropsiquiátrico el tro. debe iniciarse con pequeñas dosis, que se ajustarán de forma progresiva, mientras los pacientes son controlados cuidadosamente por si aparecen efectos adversos, en particular, delirios. Deben investigarse las ideas de suicidio. La adición de medicación antipsicotica (neuroleptica) está indicada en pacientes depresivos con alucinaciones. La clozapina y otros neurolépticos pueden tener la ventaja sobre los neurolépticos tradicionales como el haloperidol, de causar menos efectos extrapiramidales y no empeorar las alteraciones de los movimientos voluntarios. La terapia electroconvulsiva está indicada en pacientes depresivos refractarios al tratamiento farmacológico, pacientes con alucinaciones o los que presentan un alto riesgo de suicidio. Los pacientes con EH pueden no necesitar tratamiento farmacológico en temporadas de buena evolución si son breves y no hay asociados comportamientos peligrosos. La carbamacepina o el valproato sódico son el tratamiento inicial de elección, comenzando con pequeñas dosis, incrementándola gradualmente hasta que aparezca respuesta. En el tratamiento de la irritabilidad se ha tenido éxito con los ISRS y la carbamaceptina. Las alteraciones sexuales en EH, particularmente agresividad hipersexual, pueden ser tratadas con antiandrógenos . Las alteraciones obsesivas compulsivas en la EH pueden ser tratadas con los fármacos estándar en el tro. de las obsesiones, tales como ISRS yclomipramina. RECURSOS EN LA COMUNIDAD1- Ayuda legal y social 2- Servicio de ayuda en domicilio. Persona dedicada al cuidado del enfermo con EH. 3- Centros de recreación y trabajo 4- Grupos de atención domiciliaria. Sólo en pequeñas comunidades; atendido por un residente: - comidas - actividades sociales - transporte local 5- Cuidados en instituciones REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS§ Rodes § Huntington´s Disease: Hope Through Research. 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sábado, 16 de octubre de 2010
ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
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